Печать
?1, 2018

ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США

Н.А. Шведова, д.полит.н.,
главный научный сотрудник,
Отдела внутриполитических исследований
Института США и Канады РАН
e-mail:

Д.А. Хухрева,
аспирантка Института США и Канады РАН
e-mail:

Аннотация. Система здравоохранения США подвергается различным реформам начиная с 1960 года. В данной статье проведен анализ развития системы здравоохранения в США в 1960−2018 гг. Представлены пути развития здравоохранения на основе планируемых реформ в дальнейшей перспективе.

Ключевые слова: медицинская страховка, кратковременная медицинская страховка, 'Обамакэр', 'Медикейд', 'Медикэр', Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении от 2010 года.

Nadezhda A. Shvedova
Doctor of Political Sciences
Chief Research Fellow
Department for Domestic Policy Studies
Institute for the US and Canadian Studies
Russian Academy of Sciences
e-mail:

Daria A. Khukhreva
Postgraduate student
Institute for the US and Canadian Studies
Russian Academy of Sciences
e-mail:

Annotation. The US health care system has undergone various reforms since the 1960s. This article analyzes the development of the health care system in the United States in 1960−2018 as well as the ways of development of public health in the future on the basis of planned reforms in the further prospect.

Keywords: medical insurance, short-term medical insurance, 'Obamacare', 'Medicaid', 'Medicare', The Patient Protection and Affordable Care Act of 2010

Здравоохранение - тема популярная, вызывающая постоянный интерес как американской общественности, населения США, так и средств массовой информации. С трудом можно найти иную тему, способную конкурировать с ней. Это легко объяснимо. 'Что более важно для нации и ее народа, чем действительно доступная система здравоохранения, охватывающая всех своих граждан, которая является ключом к долгой и здоровой жизни?' − задается риторическим вопросом американский исследователь Майкл Пэйн, по существу, утверждая значимость системы здравоохранения в иерархии американских ценностей1.

Здравоохранение США - это огромная часть американской экономики (одна пятая), где сталкиваются, порой жестко, противоположные интересы. Соединенные Штаты тратят почти в два раза больше на здравоохранение в процентах от своей экономики, по сравнению с другими промышленно развитыми странами. Почти 18% ВВП идет на здравоохранительные цели, сфера здравоохранения - это арена острых политических схваток и столкновений, ожесточенной борьбы, что особенно сказывается в периоды избирательных циклов.

Изменение роли государства.

Различные круги американской власти на протяжении 70-х-80-х гг. ХХ в. инициировали реформы здравоохранения, частично преследуя цель обуздания растущей стоимости медицинских услуг. Именно рост стоимости являлся основным 'вкладчиком' в уровень инфляции в экономике в целом. В то же самое время выделение государственных субсидий обеспечивало постоянное получение прибыли в медицинском секторе экономики. При этом одно из многочисленных предложений о реформе системы здравоохранения не предполагало значительного расширения доступа к медицинским услугам. Кризис здравоохранения в середине 90-х гг. ХХ века перерос в 'социальный кризис колоссальных пропорций', в рамках которого 'здравоохранение' рассматривалось как проблема 'безопасности здоровья и социальной стабильности'2.

Каковы факторы, обусловившие социальную недостаточность здравоохранения − одной из важнейших социальных сфер деятельности богатейшей демократической страны в мире − США? Ответ скрыт в характере устройства самой системы медицинского обеспечения в США, а также в расстановке политических сил в стране, от конфигурации которых зависит его судьба.

В отличие от других цивилизованных (т.е. промышленно развитых стран 'устойчивой демократии') для США характерно отсутствие единой универсальной системы медицинского страхования, в которой были бы сосредоточены ресурсы, обеспечивающие всеобщий доступ к ней населения. Третья сторона, система медицинского страхования − государственная и частная − выступает гарантом обеспечения медицинской помощи. Третья сторона платит производителям медицинских услуг. Сосуществование двух систем страхования - частной и государственной − специфическая черта американской модели здравоохранения. Частное медицинское страхование получило наибольшее распространение в США, а государственное развернулось лишь к концу 60-х гг. ХХ столетия.

При обсуждении проблем здравоохранения в США и государственной политики в этой области внимание концентрируется на поиске ответа на вопрос: каковы перспективы развития одной из наиболее политически чувствительной составной системы социального обеспечения?

На протяжении всей истории США американское общество стремилось найти ответ на этот вопрос и отвечало по-разному. Однако, как подчеркивают американские исследователи (например, Р. Стивенс, Дж. К. Иглехарт, Л. Дженкс и др.), полный или исчерпывающий ответ на него получить не удалось.  При этом политика федерального правительства носила фрагментарный и алармистский характер.  'Как в прошлом, так и в настоящее время, федеральная политика обычно представляет собой ответ на отдельные или срочные потребности, кризис момента, больше, чем соответствует долгосрочной интегрированной социальной повестке. <...>  Эта особенность так глубоко укоренилась, что нам необходимо уделить гораздо больше, чем это делается сейчас, внимания рассмотрению вопроса − имеет ли смысл говорить о национальной политике в сфере здравоохранения вовсе, даже сегодня, как о единственной связанной концепции', − справедливо замечает Дж. К. Иглехарт, известный американский ученый, эксперт американской системы здравоохранения3.  В результате система здравоохранения в США, состоящая из трудно координируемых частных и государственных программ медицинского обеспечения, страдала хроническим недугом, носящим кризисный характер.

Программы 'Медикэр' и 'Медикейд': крупнейшие государственные медицинские программы

В середине ХХ века в Соединенных Штатах Америки коренным образом изменилась роль государства в сфере здравоохранения. Начиная с эпохи Ф. Рузвельта и особенно в период Второй мировой войны США активно развивали государственную деятельность в социальной сфере. Однако вплоть до 60-х гг. ХХ века государственные медицинские программы охватывали практически лишь две категории населения − военнослужащих и ветеранов войн. Середина двадцатого столетия стала рубежом в социальной деятельности государства, которое взяло на себя как одну из главных внутренних своих функций заботу о медицинском обеспечении значительной части населения страны. Были учреждены крупнейшие государственные медицинские программы 'Медикэр' и 'Медикейд'. Ранее Федеральное правительство предоставляло (по закону Хилла-Бертона) на льготных условиях займы для медицинских учреждений и содействовало их строительству, в которых Администрация по делам ветеранов, Министерство обороны и Министерство социального обеспечения и здравоохранения (СОЗ) участвовали в ограниченных пределах, занимаясь прямым распределением медицинских служб.

С введением крупнейших государственных программ медицинского страхования 'Медикэр' и медицинского вспомоществования 'Медикейд' акцент был перенесен с распределения медицинских услуг на механизм их финансирования.  Роль государства значительно расширилась в социальной сфере вообще, включая, в частности, область здравоохранения.  В середине 70-х гг. ХХ века более 1 тыс. государственных программ было введено в различных сферах жизни4.

Между программами 'Медикэр' и 'Медикейд' существует принципиальное различие: 'Медикэр' − часть системы социального страхования, за которую американцы платят соответствующий налог (социальный налог вносят равными долями предприниматели и работники). Иными словами, американцы имеют на нее 'право собственности'. Ее судьба трудно подвергается воздействиям 'сиюминутных' в историческом и политическом смыслах, конъюнктурным воздействиям.

'Медикэр' − самая крупная национальная медицинская программа, была введена в жизнь в соответствии с поправкой к закону 'О социальном обеспечении' и вступила в силу 30 июля 1965 года.  Первоначально она охватывала американцев в возрасте 65 лет и старше, а в 1972 г. была расширена на больных и немощных определенных категорий.

Кто обладает правом пользования (реципиента) по программе 'Медикэр'?

Программа (часть А) автоматически распространяется на каждого американского гражданина/гражданку в возрасте 65 лет и старше, обладающих правом на пользование Общей федеральной программой (ОФП), которая является главной программой социального страхования. 'Медикэр' − ее часть. Медицинские пособия по этой программе получают больные, страдающие хроническими почечными заболеваниями, и те пациенты, находящиеся в домах сестринского ухода и интернатах для больных и немощных, которым остается жить меньше полгода. За счет программы оплачиваются препараты иммунодепрессантов после пересадки органов в течение 12 месяцев.  Правом на дополнительное страхование (по части Б) обладают лица в возрасте 65 лет и старше, проживающие в стране и являющиеся либо гражданами США, либо союзных государств, имеющие законное право на постоянное жительство, а также лица, проживающие постоянно в стране в течение 5 лет до момента обращения за страхованием по части Б. Лица, включенные в часть А, пользуются автоматическим правом присоединения к части Б, независимо от других требований.  Американцы, не имеющие достаточного стажа для обладания правом на социальное обеспечение по ОФП, могут быть застрахованы по части А на добровольной основе, внося ежемесячные платежи (месячная сумма подлежит изменению каждый год с 1 января).

Программа является важным механизмом в достижении социального равновесия в обществе.  Наряду с другими государственными социальными программами, она выполняет роль стабилизатора общества, выравнивая возможности доступа к медицинскому обслуживанию. 'Медикэр' − свидетельство социальной ответственности американского государства перед своими гражданами. Вместе с тем программа 'Медикэр' сталкивается с рядом проблем, среди которых важнейшими являются не только стремительные темпы роста ее стоимости для государства, но и вопросы социальной справедливости.  Степень ее достаточности для покрытия расходов на медицинские нужды пожилых граждан США вызывает обоснованную критику.

'Медикейд', вторая по масштабам крупная государственная программа в сфере здравоохранения, служит основным источником медицинского обеспечения для малоимущего и беднейшего населения США. Родилась она одновременно с программой 'Медикэр' в 1965 г. и была введена в жизнь в виде раздела ХIX закона 'О социальном страховании'.

Программа 'Медикейд' отличается от 'Медикэр' двумя основными качествами: во-первых, она носит государственный благотворительный характер, поскольку ее получатели 'не зарабатывали' права собственности на нее − т.е. не платили налог, как в случае с 'Медикэр'. Получатели по программе сами не страховались. Во-вторых, программа находится в юридическом и административном ведении властей штатов, хотя и финансируется совместно федеральным правительством и властями штатов.

Законодательные собрания и губернаторы штатов определяют категории получателей и на каких условиях они могут получать медицинские пособия по программе, правда, в рамках общих федеральных положений. Программа 'Медикейд', как объективно необходимое дополнение к программе 'Медикэр', играла и продолжает играть исключительно важную роль в обеспечении медицинскими услугами малоимущих и беднейших слоев американского населения.

'Медикейд' подвержена колебаниям политической ситуации в значительно большей степени, чем 'Медикэр', поскольку носит оттенок благотворительного характера и теснейшим образом связана с экономической и политической конъюнктурой конкретно исторического периода страны. Признавая достижения на этом этапе, американские исследователи убедительно показывают расширение роли федерального правительства в области здравоохранения. Однако критики указывают на отсутствие четкой постановки общенациональных целей, что препятствовало разумному распределению ресурсов здравоохранения.

Американская система здравоохранения бесспорно продемонстрировала свои позитивные характеристики, среди которых такие, как качественность, производительность, изобретательность и творчество.

Вместе с тем она переживает свои трудности, сталкивается с нерешенными вопросами. Возрастает социальная и политическая значимость проблем, связанных со здравоохранением США. Важнейшие среди них − высокая стоимость медицинских услуг, рост цен на которые продолжается с опережающими, по сравнению с другими услугами, темпами, порой растет число американцев, не имеющих медицинского страхового полиса.  Рост стоимости обгоняет улучшение качества, в результате чего все больше и больше средств расходуется на обслуживание все меньшего числа людей.

Многие администрации в США предпринимали попытки по введению общенациональной медицинской программы, которая гарантировала бы доступ к медицинским услугам всему населению без исключений, обеспечив надежный источник оплаты медицинских услуг, поскольку доминирующая система частного страхования была ограниченной и оставляла многих американцев за своими пределами.

Однако все усилия терпели крах. Причина: 'недоверие американцев к правительству, разнородность исповедуемых ими ценностей', вера общества в личную свободу с признанием некоторых 'компромиссных усилий, необходимых для развития общины'5. Иными словами, ключ к разгадке и пониманию сложившейся ситуации таился в особенностях социально-психологической традиции, которая сложилась в США в отношении к собственному правительству. Эта традиция базировалась на идеологическом постулате, широко распространившемся в обществе. Суть его заключалась в том, что правительство, по мнению сторонников подобной точки зрения, обладает ограниченными возможностями и в принципе не способно решить социальные и иные проблемы − это с одной стороны. А с другой − американское общество и народ в целом выражали приверженность идеям индивидуальных свобод6, которые придают им силы и внушают оптимистический взгляд на будущее. Поскольку относительная обеспеченность работающих создавала реальную возможность для оплаты ими своего лечения или частного полиса, а значит, способствовала дальнейшему укреплению идеологии индивидуализма с ее главным постулатом 'полагаться только на себя' и платить государству невысокие налоги.  Достойная оплата за труд была, бесспорно, результатом упорной коллективной борьбы трудящихся за свои экономические права.

Вопрос, почему США тратят больше, чем другие страны на здравоохранение, получая при этом социально недостаточную систему медицинского обеспечения, - заставляет задуматься не одно поколение американцев, включая политиков.

США на самом деле расходуют на порядок больше средств на здравоохранительные цели по сравнению с другими цивилизованными промышленно развитыми странами. В 2016 г. затраты Соединенных Штатов на охрану здоровья составили 3,3 трлн долл., или 17,9% валового внутреннего продукта (ВВП)7. Но несколько десятилетий назад расходы на здравоохранение в США были сопоставимы с расходами других стран. Хотя в период с 1996 по 2013 г. затраты на здравоохранение увеличились более чем на 900 млрд долл. США, затраты на эти цели уже были выше, чем в любой другой стране, и они продолжали расти. Общие расходы на здравоохранение в 2015 г. достигли 3,2 трлн долл. и составили почти 18% расходов в экономике США. Это был огромный рост, значительно опережающий общий экономический рост. Сектор здравоохранения вырос на 4% в годовом исчислении, а общая экономика выросла на 2,4%8.

Более половины роста расходов, по мнению американских исследователей, приходилось на повышение цен на медицинские услуги, а меньшая доля - на такие факторы как увеличение числа пожилых американцев и старение населения США.

Разные исследования показывали, что цены за пребывание в стационаре в США на 60% выше, чем в Европе. Другие также указывают на то, что цены являются основным фактором роста расходов на здравоохранение в США.  Так, американский эксперт Ашиш Джа, врач, директор Института Глобального здравоохранения Гарварда (theHarvardGlobalHealthInstitute), исследователь систем здравоохранения разных стран, заявил: 'То, что было в 2003 году, остается таким же и сегодня.  США не отличаются от других развитых стран тем, сколько медицинской помощи мы используем. Отличие в том, сколько мы платим за это'9.

Таким образом, проблема реформирования системы здравоохранения долгие годы являлась одной из важнейших задач американского правительства, которую пытались решить10. Единственным из президентов, которому удалось добиться существенных преобразований, стал Линдон Джонсон, запустивший в 1960-х две государственные программы - 'Медикэр' и 'Медикейд'. Попытки остальных президентов провести реформы, обеспечивающие доступность здравоохранения для всех граждан вне зависимости от их доходов, провалились.

Закон о доступном здравоохранении (2010 г.) - 'Обамакэр'

Закон 'О защите пациентов и доступном здравоохранении' 2010 г. (The Patient Protection and Affordable Care Act of 2010) (далее: закон 'О доступном здравоохранении' - прим. авт.), известный под названием 'Обамакэр' (Obamacare), был подписан в марте 2010 г. президентом Бараком Обамой. Новый закон санкционировал реформу системы здравоохранения в США, попытки реализовать которую ранее предпринимали многие президенты. Он внес значительные изменения в медицинскую систему США в период с 2011 по 2014 год. Положения, включенные в реформу здравоохранения и защиты пациентов, были направлены на расширение доступа к медицинскому обслуживанию, повышение защиты потребителей, а также на привлечение особого внимания к профилактике болезней11.

Важные нововведения 'Обамакэр'

В соответствии с законом 'О защите пациентов и доступном здравоохранении' 2010 г. были санкционированы важные нововведения в системе здравоохранения страны.

В 20 штатах, которые не расширили 'Медикейд', примерно 3 млн бедных взрослых попадают в так называемый 'пробел в страховании', когда их доходы превышают текущие пределы льгот по программе 'Медикейд', но при этом недостаточно высоки для приобретения частной страховки. Особенно часто подобное встречается на юге страны: в штатах Техас (766 тыс. человек), Флорида (567 тыс.), Джорджия (305 тыс.) и Северная Каролина (244 тыс. человек)12.

В 2015 г. около 67,2% жителей США получили медицинскую страховку через частное добровольное медицинское страхование (The Voluntary Health InsuranceVHI): 55,7% приобрели страхование, предоставленное работодателем, и 14,6% купили самостоятельно. Государственные программы охватили примерно 37,1% населения: 'Медикэр' - 16,3%, 'Медикейд' - 19,6%, прямая покупка - 16,3%, государственное военное покрытие - 4,7%13. В первом квартале 2016 г. незастрахованными были 27,3 млн чел., что составило 8,6% населения, по сравнению с 9,1% в 2015 году14.

Однако в США существует проблема страхования национальных меньшинств и детей. В 2014 г. 7,6% не испаноязычных белых, 11,8% темнокожих, 9,3% населения азиатского и 19,9% латиноамериканского происхождения были не застрахованы15. Фонд семьи Кайзер (Kaiser Family Foundation) установил, что около 80% незастрахованных являются гражданами США.  Среди детей 6% были не застрахованы в 2014 году. Эти дети в 10 раз чаще, чем застрахованные дети, имеют неудовлетворенные медицинские потребности и в пять раз чаще, чем застрахованный ребенок, могут не посещать врача более двух лет16.

Для детей также создана отдельная государственная программа страхования (State Children's Health Insurance Program - SCHIP), на которую власти штатов получают дополнительное финансирование от федерального правительства США.

Государственные (общественные) программы обеспечивают охват различных, часто пересекающихся групп населения. Так, например, в 2015 г. более 10 млн американцев одновременно имели право на получение как услуг 'Медикэр', так и 'Медикейд'17.

Как американцы платят за медицинские услуги?

Существуют несколько источников. Большинство американцев покрывают медицинские расходы за счет индивидуальной страховки, которую нередко полностью или частично оплачивает работодатель (это так называемые 'планы медицинского страхования по месту работы').

Известно, что государственные программы медицинского страхования, 'Медикэр', обслуживающая пожилых граждан, за которую работодатель и работающие платят соответствующий налог в течение своей трудовой жизни, и 'Медикейд', программа медицинского вспомоществования для малоимущих (или беднейшего населения), - являются совместной федерально-штатной программой, которая вместе с программой медицинского страхования для детей предоставляет медицинское обслуживание более чем 72,5 млн американцев, включая детей и родителей, беременных женщин, пенсионеров и инвалидов. Это самый крупный источник медицинского страхования в США. 'Медикейд', в частности, оказывает государственную медпомощь и определяет финансовые льготы неимущим, проживающим за чертой бедности. В 2017 г. пороговый годовой доход (т.е. черта бедности) на семью из четырех человек составляет 24600 долл.18, в 2014 г. был 23850 долларов19.

Огромное число граждан (по разным оценкам, от 40 до 50 млн на период до реформы), большинство из которых работающие малоимущие, не располагали страховым полисом. В США оказывают медицинскую помощь людям, не имеющим медицинской страховки, но, как правило, в таких случаях лечение бывает эпизодическим и неполным.

Значительный рост цен в сфере медицинского обеспечения увеличился, вызывая широкое недовольство в стране, подогреваемое непредсказуемостью условий страхового покрытия. Слишком высокая стоимость медицины уже давно лежит 'тяжким грузом' на экономике страны и 'на плечах нации', сетовали политики. Она является основной причиной, по которой американцы имеют проблемы с доступом к медицинскому обслуживанию. Американцы со средним уровнем дохода гораздо чаще, чем жители других стран, не посещают врача при болезни и не пользуются услугами по уходу и реабилитации20. В 2013 г. 31% незастрахованных взрослых сообщили, что они не обращались за медицинской помощью из-за стоимости, по сравнению с 5% жителей, застрахованных в частном порядке, и 27% застрахованных по программе государственного страхования21.

Несмотря на отсутствие согласия относительно единой причины роста расходов на здравоохранение США, эксперты определили три фактора, способствующие этому:

Медицинские страховые взносы в США быстро растут. С 2005 по 2015 г. среднегодовые страховые взносы на медицинское страхование для семейного покрытия увеличились на 61%, а взносы работников увеличились на 83% за тот же период. Этот темп роста опережает как инфляцию, так и рост заработной платы рабочих25.

Медицинские учреждения.

Система здравоохранения США не предусматривает наличия поликлиник. Центральной фигурой является семейный врач, именно к нему обращаются в случае недомогания. Он проводит первичный осмотр и, при необходимости, направляет к узкопрофильному специалисту.

Существует три типа больниц:

Одной из характерных особенностей больниц являются короткие сроки госпитализации. Обусловлено это тем, что в них проводится интенсивное лечение острых заболеваний, а долечивание и процесс реабилитации обеспечивают 'дома сестринского ухода'. Их также условно можно разделить на три типа:

Качество медицинской помощи.

Специалисты США являются одними из лучших и высокопрофессиональных в мире, однако само лечение чересчур специализированное, а первичному и профилактическому уходу уделяется слишком мало внимания, что приводит к ухудшению здоровья населения по сравнению с другими развитыми странами27. По данным Комиссии Фонда Содружества, в сравнении с Австралией, Канадой, Францией, Германией, Нидерландами, Новой Зеландией, Норвегией, Швецией, Швейцарией, Великобританией, США в 2014 г. заняли пятое место по качеству медицинской помощи, но последнее место по эффективности системы здравоохранения и здоровому образу жизни граждан28. Сравнение других показателей в международном контексте подчеркивает дисфункцию системы здравоохранения США.

Несмотря на относительно высокий уровень расходов на здравоохранение, в США на душу населения меньше врачей, чем необходимо. Так, например, в 2013 г. было всего лишь 2,6 практикующих врачей на 1000 человек29. Также на 1000 человек приходится только 1,2 врача первичной помощи. Прогнозы показывают, что потребуется около 52 тыс. врачей первичной медико-санитарной помощи к 2025 г. для удовлетворения потребностей населения30. Ситуацию осложняет существование значительного территориального несоответствия и для врачей. В то время как в США на 2014 г. в среднем по стране приходилось 225,6 врачей на 100 тыс. человек, в разных штатах разрыв в этих цифрах может быть кардинальным: Массачусетс занимает первое место с 349,5 активными врачами на 100 тыс. человек, а в Миссисипи - только 170,331.

Оценка перспектив дальнейшего развития.

В октябре 2017 г. Президент Дональд Трамп подписал указ, отменяющий ряд положений реформы президента Барака Обамы. По его словам, это поможет людям сэкономить миллионы долларов, в то время как 'Обамакэр', по мнению республиканцев, является слишком затратной реформой для бюджета США. Новые меры предоставляют учреждениям право приобретать страховки вне государственной системы, а страховые компании смогут предоставлять краткосрочные медицинские страховки. Перечень услуг, входящих в них, будет меньше, но и стоить, по замыслу, они должны дешевле.

Однако есть ряд аспектов, препятствующих быстрой замене существующей системы. Так, например, отмена налогов по 'Обамакэр' ударит по финансированию стационарного лечения по государственной программе 'Медикэр'. К тому же, несмотря на то, что республиканцы заявляют о 'неудаче' 'Обамакэр', опросы общественного мнения отмечают обратное: чем активнее ведутся разговоры об отмене 'Обамакэр', тем больше растет ее популярность32. Несмотря на это, у действующей системы действительно есть существенные проблемы, на которых как раз и концентрируют внимание республиканцы, утверждающие, что от нее больше проблем, чем пользы. 'Обамакэр' предполагала включение 7 млн молодых здоровых американцев, которые смогли бы благодаря выплате страховых взносов при отсутствии необходимости прибегать к медицинской помощи держать систему на плаву, обеспечивая ей финансирование. Однако количество присоединившихся к программе, оказалось существенно меньше33.

В феврале 2018 г. администрация Дональда Трампа представила новую программу краткосрочного медицинского страхования. Новые правила вытекают из исполнительного распоряжения, которое президент Дональд Трамп подписал в октябре 2017 года34.

Таким образом, американцам предоставляется больше выбора в страховании здоровья, чтобы они могли найти страховые полисы, соответствующие их потребностям. Однако необходимо отметить, что в таком случае только отдельные граждане будут иметь доступ к качественному здравоохранению, которое будет работать на них, а не против них. Это предложение полностью отменит решение администрации Обамы ограничить продолжительность краткосрочных полисов страхования не более чем на 90 дней, чтобы сделать их менее привлекательными.

Краткосрочные пакеты страхования, которые были доступны в течение многих лет и были разработаны для восполнения пробелов в охвате страхования, скорее всего, будут дешевле, чем медицинские полисы по 'Обамакэр'. Однако подводным камнем станет условие, которое позволит страховщикам исключать из программы граждан в связи с их предыдущим анамнезом, а также менять уже существующие условия и ставки.

Кроме того, краткосрочные полисы не будут предлагать всесторонний охват: бесплатную профилактическую помощь или наблюдение в период беременности, отпускаемые по рецепту лекарства и пособия по психическому здоровью. Также будут налагаться годовые или пожизненные лимиты, то есть выплачиваться будет только установленная сумма (часто не более 1 млн долл.)35.

Таким образом, в особенно уязвимом положении окажутся люди с уже выявленными заболеваниями, которые ранее осуществляли свое лечение благодаря реформе 'Обамакэр'. А здоровые граждане будут рисковать тем, что в случае возникновения заболеваний или травм, их счета будут не покрыты.  По предварительным оценкам, краткосрочные полисы страхования будут стоить около 125 долл. (в сопоставлении с почти 400 долл. в рамках 'Обамакэр') и будут доступны для покупки сроком на год (90 дней в рамках 'Обамакэр')36.

Попытки взять под контроль государства процессы, происходящие в здравоохранении, означали необходимость заключения нового 'контракта' между медицинским сообществом и обществом, между отдельными сегментами деловых кругов и медицинским бизнесом, внутри самого медико-промышленного комплекса. Политически задача чрезвычайно сложная.

Ярая критика со стороны, главным образом сторонников Республиканской партии, буквально 'обрушилась' на 'Обамакэр'. 'Излишняя щедрость пакета медицинских услуг', которые предписывает закон 'О доступном здравоохранении' - мишень атак.

Почти 5 млн американцев, для которых в 2013 г. были подняты налоги, не испытывали большой радости от этого. Один миллион американцев, чьи доходы выше 200 тыс. долл. в год, и четыре миллиона пар, заполнивших совместные декларации, чьи доходы выше 250 тыс. долл., теперь столкнулись с налогом на 'Медикэр' в размере 2,35%; ранее он был равен 1,45%, т.е. он увеличился на 62%. Уже через три года после принятия реформы 54% американцев стали выступать против нововведений37.

К тому же возникли технические проблемы с веб-сайтом 'Обамакэр' с самого первого дня его работы. Технические неполадки интернет-портала, который стал ключевым элементом реформирования, подлили масла в огонь критики. Посыпались жалобы на его техническое несовершенство и постоянные сбои. Вскоре президент принес свои извинения, и ситуация была разрешена.

Не удалось взять под контроль стоимость страховых взносов. 'К сожалению, страхование становится недоступным. Страховые взносы у всех постоянно растут' - одна из типичных жалоб. Значительный рост страховых взносов происходил и до реформы.

Но лежавший в основе 'Обамакэр' замысел, состоявший в том, что молодые и здоровые американцы будут покупать медицинский полис и тем самым покроют затраты на страхование пожилых, не реализовался. Крупные страховые компании стали выходить из программы, а остававшиеся поднимали страховые взносы в среднем на 25% в 2017 году38.

Вызывает недовольство и тот факт, что многие платят большие взносы за то, в чем они не нуждаются.

Реформу здравоохранения предыдущая администрация во главе с Б. Обамой рассматривала как одно из наибольших достижений своей внутренней политики за период пребывания у власти.

Однако несмотря на усилия администрации президента Дональда Трампа, система страхования по 'Обамакэр' все еще популярна у американцев, а большая часть взрослого населения выражает беспокойство относительно перспективы отмены закона 'О доступном здравоохранении', поэтому говорить об эффективности новой реформы будет возможно не раньше 2019 года.


Список литературы

[1] Michael Payne. The 21st Century presented America with exciting new opportunities: what in the world happened? Available at: https://www.nationofchange.org/2017/05/21/21st-century-presented-america-exciting-new-opportunities-world-happened/.

[2] Beyond Crisis Confronting Health Care in the United States. Ed. by Nancy F. McKenzie.  N. Y.:  A Meridian Book. 1994; S.M. Korczyk. The U.S. Health Crisis: Symptoms, Causes, and Cures. Washington, D.C.: National Education Association, Research Division. 1992; T.R. Marmor Understanding Health Care Reform. New Haven: Yale University Press. 1994.

[3] John K. Iglehart. The American Health Care System.  The New England Journal of Medicine.   Vol. 326, No. 14, P. 962-963; R. Stevens. Can the Goverment govern? Lessons from the  Formation of the Veterans Administrationn. Journal of Health Politics ad Policy Law. 1991. N16. P. 281-305;  C. Jencks. Rethinking Social Policy. N.Y.: HarperPerennial. 1993.

[4] Health Affairs. 1991. Spring. P. 77-79.

[5] V. Fuchs. National Health Insurance Revisited. // Health Affairs. Vol.10. N 4. P. 11; V. Fuchs. Health Care Reform. // Journal of the American Medical Association (JAMA). V. 272. August 17, 1994.

[6] Ibidem.

[7]Austin  and  Carroll Frakt, E. Aaron. Why the U.S. Spends So Much More Than Other Nations on Health Care. Available at: https://www.nytimes.com/2018/01/02/upshot/us-health-care-expensive-country-comparison.html.

[8] Factors Associated with Increases in US Health Care Spending. 1996-2013. Available at: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2661579?redirect=true

[9]Austin  and  Carroll Frakt, E. Aaron. Why the U.S. Spends So Much More Than Other Nations on Health Care. Available at: https://www.nytimes.com/2018/01/02/upshot/us-health-care-expensive-country-comparison.html.

[10] Н.А. Шведова. 'Трампкэр' против 'Обамакэр': первый раунд? Available at: http://www.rusus.ru/?act=read&id=570.

[11] Affordable Health Care for America Act. Available at: https://www.congress.gov/bill/111th-congress/house-bill/3962.

[12] Melissa Majerol, Kewkirk Vann, and Rachel Garfield. The Uninsured: A Primer - Key Facts About Health Insurance and The Uninsured in the Era of Health Reform. Kaiser Family Foundation. November 2015. Available at: http://kff.org/uninsured/report/the-uninsured-a-primer-key-facts-about-health-insurance-and-the-uninsured-in-the-era-of-health-reform/.

[13] J. C. Smith and C. Medalia. Health Insurance Coverage in the United States: 2014. Current Population Reports (U.S. Census Bureau. September 2015).

[14] R.A. Cohen, M.E. Martinez, and E.P. Zammitti. Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey. January-March 2016 (Division of Health Interview Statistics. National Center for Health Statistics. September 2016); R.A. Cohen. M.E. Martinez, and E.P. Zammitti. Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey. 2015 (Division of Health Interview Statistics. National Center for Health Statistics. May 2016).

[15] Melissa Majerol, Kewkirk Vann, and Rachel Garfield. The Uninsured: A Primer - Key Facts About Health Insurance and The Uninsured in the Era of Health Reform. Kaiser Family Foundation. November 2015. Available at: http://kff.org/uninsured/report/the-uninsured-a-primer-key-facts-about-health-insurance-and-the-uninsured-in-the-era-of-health-reform/.

[16] Ibidem.

[17] Centers for Medicare and Medicaid Services, Analytic Reports and Data Resources (CMS, 2016).

[18] CMCS Informational Bulletin. March 24, 2017.

[19] Kimberly Amadeo. Federal Poverty Level. Available at: http://useconomy.about.com/od/glossary/g/Federal_Poverty_Level.htm (accessed 17.03.2017).

[20] Karen Davis, Stremikis Kristof, Squires David, and Cathy Schoen. Mirror, Mirror on the Wall: How the Performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally. 2014. Update. The Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System. June 2014. 11. Available at: http://www.commonwealthfund.org/~/media/files/publications/fund-report/2014/jun/1755_davis_mirror_mirror_2014.pdf (accessed 17.03.2017).

[21] U.S. Department of Health & Human Services. Health System Measurement Project. Percentage of People Who Did Not Receive or Delayed Needed Care Due to Cost in the Past 12 Months. Available at: https://healthmeasures.aspe.hhs.gov/measure/282.

[22] Adara Beamesderfer and Usha Ranji. U.S. Health Care Costs. Background Brief. Kaiser Family Foundation. February 2012.

[23] The Dartmouth Atlas of Health Care. End of Life Care. 2013. Available at: http://www.dartmouthatlas.org/keyissues/issue.aspx?con=2944.

[24] Elizabeth Winkler, Peter Basch, and David Cutler. Paper Cuts: Reducing Health Care Administrative Costs. Center for American Progress. June 2012. Доступ по ссылке: http://www.americanprogress.org/wpcontent/uploads/issues/2012/06/pdf/papercuts_final.pdf.

[25] Employer Health Benefits 2015 Annual Survey. Kaiser Family Foundation. 2015. Available at: http://kff.org/report-section/ehbs-2015-section-two-health-benefits-offer-rates/.

[26] Н.А. Шведова Здравоохранение. Учебник 'Экономика США: ресурсы, структура, динамика'. Под ред. В.Б. Супяна. М.: Магистр. НИЦ ИНФРА-М. 2014. С. 292-296.

[27] James S. Cox. The Future of Health Care. // MD News. August 29, 2011. Available at: http://www.mdnews.com/news/2011_08/05708_foh2011_the-future-of-health-care.

[28] Employer Health Benefits 2015 Annual Survey. Kaiser Family Foundation. 2015. Available at: http://kff.org/report-section/ehbs-2015-section-two-health-benefits-offer-rates/.

[29] Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing. Available at: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312.

[30] S. Petterson et al. Projecting US Primary Care Physician Workforce Needs: 2010-2025. Annals of Family Medicine. Vol. 10. No. 6. P. 503-509. 2012.

[31] 2015 State Physician Workforce Data Book. Association of American Medical Colleges. Washington, D.C. 2015. Available at: https://www.aamc.org/data/workforce/reports/442830/statedataandreports.html.

[32] Н.А. Шведова 'Трампкэр' против 'Обамакэр': первый раунд? Available at: http://www.rusus.ru/?act=read&id=570.

[33] Ibidem.

[34] Tamy Luhby. Trump administration unveils alternative to Obamacare. // CNN. Available at: http://money.cnn.com/2018/02/20/news/economy/trump-obamacare-short-term-health-insurance/index.html.

[35] Ibidem.

[36] Dylan Scott. Trump's new plan to poke holes in the Obamacare markets, explained. Available at: https://www.vox.com/policy-and-politics/2018/2/20/17031640/short-term-insurance-trump-obamacare.

[37] Наташа Мозговая. Ораторский марафон сенатора Круза и 'Obamacare'. Available at: http://www.golos-ameriki.ru/content/ted-cruse-marathon/1757348.html (accessed 13.03.2013).

[38] Ibidem.



Печать